Inschrijving Nieuwe Contribuant

TYPE CONTRIBUANT

Ik ben:(Vereist)

zelf de patiënt

mantelzorger van de patiënt

sympathisant van de stichting

Als u als mantelzorger een patiënt aanmeldt dan registreren wij uzelf als de contribuant en koppelen we uw gegevens aan die van de patiënt.

Wat is uw relatie tot de patiënt?(Vereist)

GEGEVENS VAN MANTELZORGER OF SYMPATHISANT

Geslacht(Vereist)

mijnheer

mevrouw

Geboortedatum(Vereist)

Titel(s) vóór de naam

Voornaam(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Titel(s) achter de naam

Straat(Vereist)

Huisnr.(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Land

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Welke informatie wilt u van ons ontvangen?(Vereist)

Het volledige welkomstpakket

3 x per jaar ons blad de Vascuzine

Digitale nieuwsbrieven

Geen

meerdere keuzes mogelijk.

Eventuele opmerkingen / vragen:

PRIMAIRE GEGEVENS PATIËNT

Geslacht(Vereist)

mijnheer

mevrouw

Geboortedatum(Vereist)

Titel(s) vóór naam

Voornaam(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Titel(s) na naam

Straat(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Land

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

SECUNDAIRE GEGEVENS PATIËNT

Welk type vasculitis heeft u?(Vereist)

Sinds welk jaar (ongeveer)?(Vereist)

In welke stad wordt u behandeld?(Vereist)

In welk ziekenhuis?(Vereist)

Wie is uw hoofdbehandelaar?(Vereist)

Wat is zijn/haar medische specialisatie?(Vereist)

Eventuele opmerkingen of vragen

Nieuw Lid

TYPE CONTRIBUANT

GEGEVENS VAN MANTELZORGER OF SYMPATHISANT

PRIMAIRE GEGEVENS PATIËNT

SECUNDAIRE GEGEVENS PATIËNT

Word ook contribuant

Doneren ?